Innowacyjne procedury testowano na rannych żołnierzach. Obecnie służą głównie cywilom

• W czasie i wojny światowej medycy musieli jednocześnie, błyskawicznie pomagać tysiącom rannych żołnierzy.
• Problemem był nawet szybki pochówek poległych, aby rozkładające się ciała nie doprowadziły do epidemii.
• Na wojnach wypracowano szybkie systemy segregacji rannych i ewakuacji.
• Medycynę wojenną rozwijano, aby nieść pomoc rannym żołnierzom, ale jej zdobycze służą dziś głównie cywilom.

W 1914 r. wybuchła I wojna światowa. Walczący prowadzili tzw. wojnę pozycyjną. Tysiące żołnierzy miesiącami tkwiło w okopach. Długotrwały ucisk stóp włożonych w niewygodne buty, niskie temperatury i wszechobecna wilgoć powodowały opuchlizny, grzybice i odmrożenia. Skutkiem była straszna choroba – stopa okopowa, powodująca rozległe rany mogące prowadzić do zakażeń i amputacji kończyn. Chirurdzy zaczęli wtedy stosować technikę polegającą na szerokim wycinaniu martwych tkanek.

Tysiące rannych w ciągu kilku godzin

W czasie I wojny prowadzono wielkie bitwy. Przez cztery miesiące trwały walki nad Sommą. Tam pierwszy raz zastosowano czołgi. Karabiny maszynowe dziesiątkowały zastępy nacierających. Straty były ogromne: Brytyjczycy stracili ponad 400 tysięcy ludzi, Francuzi – około 200 tysięcy, a Niemcy – ponad 400 tysięcy. W czasie najcięższych walk, w ciągu zaledwie kilkunastu godzin, rannych i zabitych zostawało nawet kilkadziesiąt tysięcy ludzi.

Problemem było nie tylko udzielanie pomocy rannym, ale nawet szybki pochówek tysięcy zabitych.

Klinika dla „ludzi bez twarzy”

Straszne skutki wywoływała też nowa broń: chemiczna. Stosowana na masową skalę powodowała głębokie oparzenia, zarówno wewnętrzne, jak i zewnętrzne. Odpowiedzią na nią był rozwój toksykologii i leczenia oparzeń chemicznych. Pod Londynem powstała klinika dla „ludzi bez twarzy”, w której pomoc mogło uzyskać jednocześnie pięć tysięcy poszkodowanych. Pojawił się problem: jak pomóc tysiącom młodych ludzi, których ciała, szczególnie dłonie i twarze były potężnie oszpecone, uniemożliwiały normalne funkcjonowanie?

Rozwinęła się więc medycyna estetyczna. Najpierw potężne blizny starano się zasłaniać indywidualnie wykonywanymi maskami przypominającymi ludzką skórę. Równocześnie rozwinęła się też medycyna rekonstrukcyjna. Celebryci korzystający dziś z usług chirurgów plastycznych nie mają pojęcia, że podstawowe zasady w tej gałęzi medycyny, opracowane w czasie I wojny światowej, są stosowane do dziś.

Ofiary „Crush Syndrome”

Podczas I wojny światowej poszkodowani byli głównie walczący żołnierze, ale już następny wielki konflikt – II wojna światowa - charakteryzował się masowymi stratami wśród cywilów.

Bombardowania miast, które Niemcy rozpoczęli podczas wojny w Hiszpanii, a na masową skalę stosowali we wrześniu 1939 r. w Polsce, stały się normą. Kiedy w 1941 r. hitlerowcy zaczęli naloty na Londyn, pojawiło się pojęcie „Crush Syndrome” (zespół zmiażdżenia).

Ratownicy zauważyli, że spod ruin udawało się wyciągnąć ludzi zasypanych, którzy nie mieli żadnych widocznych obrażeń, ale szybko umierali. Brytyjscy lekarze opisali mechanizm urazu: zmiażdżone tkanki uszkadzały nerki i wątrobę, a uszkodzone nerwy powodowały „wyłączenie” najważniejszych narządów. Wypracowane wtedy zasady udzielania pomocy ofiarom „Crush Syndrome” do dziś są stosowane w czasie katastrof budowlanych czy wielkich akcji ratunkowych po trzęsieniach ziemi.

Już w 1936 r., w czasie wojny domowej w Hiszpanii, na masową skalę zaczęto wykorzystywać gips do usztywniania złamanych kończyn.

Tajne początki penicyliny

Z kolei niemiecki chirurg Gerhard Küntscher wynalazł i opracował zasady użycia gwoździa śródszpikowego – cienkiego pręta wykonanego ze stali nierdzewnej, służącego do zespalania pogruchotanych kości nóg czy rąk. Do dziś to zabieg ortopedyczny stosowany przy złamaniach.

II wojna światowa przyspieszyła też zastosowanie antybiotyków. Nad pierwszym z nich, penicyliną, pracowano przez dekady. Jednak dopiero w 1943 r. lek stał się szerzej dostępny. Antybiotyk uratował życie i uchronił od kalectwa tysiące żołnierzy amerykańskich, brytyjskich, nowozelandzkich, kanadyjskich, francuskich i polskich.

Nasi żołnierze pierwszy raz z penicyliną zetknęli się w czasie bitwy o Monte Cassino. Otrzymali ją w maju 1944 r. Ponieważ lek był rzadkością, stosowano go tylko w ciężkich przypadkach: zgorzeli gazowej, ran głowy, klatki piersiowej z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, a także skomplikowanych złamań ud. Chirurdzy mieli obowiązek prowadzić bardzo skrupulatne, tajne raporty, w których opisywali skuteczność nowego specyfiku.

Produkcja leku ruszyła tak intensywnie, że do 6 czerwca 1944 r., gdy alianci lądowali w Normandii, starczało go dla każdego potrzebującego, a katalog zastosowań znacznie rozszerzono. Z penicyliną nie było więc problemu w polskiej 1. Dywizji Pancernej, która na przełomie lipca i sierpnia 1944 r. wylądowała we Francji. Podobnie było także w 1. Samodzielnej Brygadzie Spadochronowej w czasie desantu pod Arnhem, we wrześniu 1944 r.

Pierwszy antybiotyk uratował zdrowie i życie tysiącom żołnierzy Polskich Sił Zbrojnych na Zachodzie. Z wojskowego punktu widzenia był istotny także z innego powodu. Nie mieliśmy rezerw, którymi można zastępować żołnierzy wyeliminowanych z walki. Dzięki penicylinie wielu rannych mogło wrócić do macierzystych jednostek.

Warto zauważyć, o ile zwiększyły się szanse przeżycia rannego spadochroniarza pod Arnhem od poszkodowanego żołnierza walczącego o Monte Cassino. A obie te bitwy dzieliło zaledwie kilka miesięcy.

Ratujmy to, co najcenniejsze!

W czasie II wojny pojawiło się też określenie „Damage Control” (z ang. kontrola obrażeń). Żeby je zrozumieć, trzeba się cofnąć do 7 grudnia 1941 r. Wtedy Japończycy zaatakowali amerykański port wojenny w Pearl Harbour na Hawajach. Jednym z poważnie uszkodzonych okrętów był pancernik USS Nevada.

Marynarze walczyli z atakującymi samolotami japońskimi, a dowódca Nevady, komandor Francis J. Thomas, wydał jeden z najsłynniejszych rozkazów w historii wojen: „Damage Control”. Polecenie było proste:

„Ustalmy, jakie mamy uszkodzenia, ratujmy to, co najcenniejsze, czyli ludzi. Resztą zajmiemy się później.”

Okręt miał jak najszybciej dotrzeć do portu, gdzie ranni mogli uzyskać pomoc. Komandor stanął przed sądem wojennym, ale został uniewinniony. Od tej pory w amerykańskiej marynarce zaczęła obowiązywać zasada, żeby przede wszystkim ratować jak największą liczbę członków załóg okrętów. Wcześniej priorytetem było ocalenie dowódcy i oficerów.

Doświadczenia z Wietnamu i Korei

Dziś Damage Control Surgery to metoda podzielonego na etapy leczenia pacjenta z obrażeniami wielonarządowymi. Najpierw wykonuje się najważniejsze zabiegi ratujące życie, z czasem kolejne, np. polepszające jakość życia po zakończeniu leczenia.

Kopalnią doświadczeń były wojny prowadzone przez USA w Korei i Wietnamie. Udoskonalono zasady triage (opracowane w czasach wojen napoleońskich przez Dominique-Jean Larrey`ego), wprowadzając system START (ang. Simple Triage and Rapid Treatment). Polegał on na wytypowaniu poszkodowanych do wykonania pilnych zabiegów ratujących życie. W pierwszej kolejności udzielano pomocy tym rannym, którzy mają szansę na przeżycie ewakuacji i leczenia.

Nie ratujemy rannych z czarną opaską

Wtedy też wprowadzono – doskonale dziś znane – oznaczenia kolorami. Żołnierzy w stanie ciężkim oznaczano kolorem czerwonym. Przeznaczonych do transportu w drugiej kolejności – żółtym. Tych do ewakuacji w ostatnim etapie – zielonym. Natomiast ciężko rannych, którzy nie mają szans przeżycia, oznaczano kolorem czarnym. Choć są najciężej poszkodowani, muszą ustąpić miejsca „czerwonym” i „żółtym”.

W czasie wojen w Azji Amerykanie coraz skuteczniej ratowali swoich rannych. Współczynnik utraty kończyn uszkodzonych w wyniku walk udało się zmniejszyć z 60-70 do zaledwie 10-15 proc.

Im nowsza broń, tym mniej zabitych

Paradoksalnie, wraz z rozwojem nowoczesnych broni spadała liczba poległych. Podczas konfliktu koreańskiego (1950-1953) umierało tylko 12 proc. najciężej rannych. Działo się tak m.in. dlatego, że średni czas dotarcia z pola walki na stół operacyjny wynosił zaledwie cztery godziny.

W Wietnamie współczynnik spadł do dziewięciu proc, a czas dotarcia do szpitala wynosił już tylko 80 minut. To efekt masowego zastosowania śmigłowców ratowniczych.

Warto przy tym pamiętać, że podczas I wojny światowej umierało 66 proc. żołnierzy, którzy doznali tzw. obrażeń penetrujących, powodujących uszkodzenia ważnych narządów wewnętrznych. Średni czas dotarcia do szpitala wynosił zaś 20 godzin.

Natomiast podczas II wojny światowej umierało – w zależności od frontu – od 24 do 42 proc. ciężko rannych. Droga na stół operacyjny zajmowała 10 godzin.

Wnioski z „Helikoptera w ogniu”

Przełom w nowoczesnej medycynie pola walki przyniosła amerykańska operacja „Restore Hope”, prowadzona w 1993 r. w Mogadiszu, znana powszechnie dzięki filmowi „Helikopter w ogniu”. Było to wsparcie międzynarodowej misji wojskowej prowadzonej pod auspicjami ONZ, która nie mogła sobie poradzić z miejscowymi rebeliantami.

W czasie walk poległo 19, a rannych zostało ponad 70 żołnierzy amerykańskich, jeden trafił do niewoli. Było też kilku zabitych i rannych wśród żołnierzy sił ONZ. Straty Somalijczyków wyniosły od 300 do dwóch tysięcy zabitych, ponad 3 tys. rannych oraz 21 pojmanych.

Operacja, w której polegli żołnierze elitarnych amerykańskich jednostek, była takim szokiem dla wojska oraz opinii publicznej w USA, że doprowadziła do głębokich zmian w procedurach ratowniczych, tak aby odpowiadały one potrzebom współczesnego pola walki. To wtedy opracowano – obowiązujące przez kilka dekad - zasady TCCC (ang. Tactical Combat Casualty Care) Taktyczno-Bojowej Opieki nad Poszkodowanym.

Nowe wyzwania na wojnie w Ukrainie

Wojna w Ukrainie drastycznie zmodyfikowała te zasady. Dotychczasowy priorytet: jak najszybciej ewakuować i udzielić rannemu specjalistycznej pomocy w szpitalu zastąpiono nowym. Polega on na tym, aby jak najdłużej utrzymać przy życiu rannego, który długo musi czekać na ewakuację do szpitala.

Jednak to już nie jest historia, ale odpowiedź na współczesne wyzwania stojące przed medycyną pola walki.