„Nie wydarzyło się to w jeden dzień, i właśnie dlatego najtrudniej było to dostrzec. Kiedy skończyła się zimna wojna, uznaliśmy, że wielkiej wojny już nie będzie, i zaczęliśmy liczyć oszczędności. Lecznice wojskowe zamykano po jednej, ostrożnie, zawsze z zapewnieniem, że w razie potrzeby przyjmie nas cywilna ochrona zdrowia. Najpierw znikał szpital, potem oddział, w końcu samo środowisko, w którym młody chirurg poznawał rany, jakich w czasie pokoju nie widuje. Ostrzegaliśmy. W odpowiedzi słyszeliśmy, że to tęsknota za mundurem, że rachunki się nie zgadzają, że pacjenta zawsze można odesłać gdzie indziej. Symptomy dało się odczytać wcześnie. Odchodzili anestezjolodzy, topniały specjalności zabiegowe, a wraz z nimi pamięć obrażeń pola walki, której potem nikt już w pełni nie odtworzył. Nie reagowaliśmy. Wszystko pękło, gdy przyszła wojna. Zostaliśmy z garstką ludzi, których trzeba było szkolić od nowa, już pod presją operacji w Iraku i Afganistanie, i z długiem nie do spłacenia w rok, bo lekarza nie kształci się w rok. Piszę to nie z żalu, ale z przestrogi, byście nie musieli tego przeżyć, aby zrozumieć.”
James Arbuthnot, „Medical care for the Armed Forces”, House of Commons Defence Committee, Londyn, 2008.
- Zobowiązania wymagalne (płatne natychmiast) szpitali wojskowych wzrosły blisko dziesięciokrotnie w ciągu 15 miesięcy, z 11,5 mln zł w 2024 roku do prawie 120 mln zł na koniec pierwszego kwartału 2026 roku, co wskazuje na gwałtowne pogorszenie ich płynności finansowej.
- Kondycja finansowa tych placówek jest kluczowa dla bezpieczeństwa państwa i zdolności obronnych, ponieważ pełnią one podwójną misję: świadczą usługi medyczne dla ludności cywilnej i są elementem architektury obronnej, zapewniając gotowość medyczną dla Sił Zbrojnych RP oraz wojsk sojuszniczych.
- Główne przyczyny kryzysu to niedofinansowanie ze strony NFZ (zaległości w płatnościach za świadczenia, w tym ratujące życie), rosnące koszty osobowe oraz strukturalna niespójność systemu finansowania, gdzie Ministerstwo Obrony Narodowej nie może finansować bieżącej działalności szpitali, mimo ich strategicznej roli obronnej, co prowadzi do ich zadłużania się.
W 2024 roku podmioty lecznicze nadzorowane przez Ministerstwo Obrony Narodowej należały do najzdrowszych finansowo w polskim systemie ochrony zdrowia – ich zobowiązania wymagalne wynosiły 11,5 mln zł, jedną z najniższych wartości od 2010 roku. Piętnaście miesięcy później, na koniec pierwszego kwartału 2026 roku, sięgnęły blisko 120 mln zł, choć placówki leczą tych samych chorych i wykonują te same zadania obronne co wcześniej.
Nie jest to dług prywatny ani strata komercyjnego przedsiębiorstwa, ale pozycja w bilansie jednostek finansowanych ze środków publicznych, które realizują zadania zlecone przez państwo i współtworzą jego system bezpieczeństwa medycznego. Kondycja finansowa podmiotu, od którego zależy zdolność obronna kraju, nie jest wyłącznie wewnętrzną sprawą jego księgowości. Dlatego każe reagować już przy pierwszych sygnałach pogorszenia, takich jak rosnący udział zobowiązań wymagalnych, opóźnienia wypłat czy odpływ kadry – tym pilniej, że dynamika wskaźników zadłużenia z ostatnich kilkunastu miesięcy grozi utrwaleniem narosłej zaległości i przejściem chwilowej utraty płynności w trwałą niewypłacalność. Reguła, którą praktyka potwierdza raz po raz, nigdzie nie sprawdza się pełniej niż tutaj: rozmowa podjęta w porę daje czas na działanie, odłożona zostawia już tylko czas na liczenie strat.
Cytowaną wyżej liczbę 120 mln zł – nie tyle łatwo, ile przy starannie dawkowanej nieuwadze – można odczytać jako kolejny epizod znanej od ponad dwóch dekad opowieści o długach polskich szpitali. Byłby to jednak błąd kosztowny w skutkach. Wojskowy podmiot leczniczy nie jest bowiem wyłącznie świadczeniodawcą rozliczanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia – stanowi element architektury obronnej państwa, a jego niewypłacalność uderza w zdolności, których w razie konfliktu nikt nie odtworzy na żądanie.
W tych warunkach każdy obywatel ma prawo zapytać, co go właściwie obchodzi kondycja garstki szpitali, których progu zapewne nigdy nie przekroczy. Pytanie jest uczciwe, a oba kryjące się w nim przeświadczenia, że rzecz dotyczy ułamka procenta placówek w kraju i że wojna pozostaje domeną sił zbrojnych, a nie wspólnoty obywateli, okazują się mylące. O odporności państwa nie rozstrzyga bowiem ogniwo najliczniejsze, ale najsłabsze.
Komu zatem powierzymy najciężej rannego, gdy zabraknie chirurga, którego nie sposób wykształcić w rok? Kto przyjmie ewakuowanych spoza naszych granic, skoro pierwszym ogniwem sojuszniczego łańcucha są właśnie polskie szpitale? Co wreszcie zostanie z zapewnień o gotowości państwa, jeśli placówka, która ma być jej najlepszym świadectwem, osuwa się w długi, tracąc zdolność, którą miała poświadczać?
Bezpieczeństwo nie jest usługą, po którą sięga się przy okazji, ale stanem, w którym obywatel trwa, nawet jeśli nigdy nie przekroczy progu wojskowej lecznicy, i właśnie dlatego kondycja tych szpitali dawno i wszędzie przestała być sprawą wyłącznie księgowych.
Anatomia wymagalności
Dane Ministerstwa Zdrowia o zadłużeniu samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, publikowane kwartalnie w podziale na organ tworzący, odsłaniają wyraźny trend pogłębiającego się zadłużenia. Zobowiązania ogółem podmiotów MON rosły powoli przez całą dekadę: ze 177 mln zł w 2010 roku do 482,6 mln zł w 2024 roku. Potem przyspieszyły skokowo, do 688,6 mln zł na koniec 2025 roku i 773,3 mln zł po pierwszym kwartale 2026, czyli o 60 proc. w piętnaście miesięcy.
Sama dynamika zobowiązań ogółem nie dowodziłaby jeszcze kryzysu. Dług szpitala bywa instrumentem zarządzania płynnością i sam w sobie nie przesądza o kondycji placówki. Rozstrzyga inna pozycja, zobowiązania wymagalne, których przyrost w wojskowych lecznicach z roku na rok nie sumuje się, ale mnoży. Dług tej kategorii obciąża placówkę odsetkami i naraża ją na egzekucję – z liczby w bilansie przekłada się na nieopłacone faktury i wstrzymane wypłaty. I to właśnie on narastał w podmiotach MON najszybciej: z 11,5 mln zł w 2024 roku podniósł się do 64,2 mln zł rok później, by w samym pierwszym kwartale 2026 roku niemal się podwoić i osiągnąć 119,7 mln zł (ryc. 1).
W ujęciu rok do roku jest to wzrost ponaddziesięciokrotny – skok o rząd wielkości, który wymyka się logice cyklu rozliczeniowego i oznacza zmianę samej natury długu. Dopóki zobowiązanie pozostaje bieżące, zachowuje płynność: można je rolować, refinansować i odraczać. Wymagalne uruchamia odsetki ustawowe, naraża na postępowanie windykacyjne i wstrzymanie dostaw.
Najwięcej o zagrożeniu mówi udział długu wymagalnego w zobowiązaniach ogółem – miara tego, jaka część zadłużenia wymknęła się spod kontroli płatniczej placówki. W podmiotach MON wynosił on w 2024 roku 2,4 proc., poziom wzorowej płynności. Rok później skoczył do 9,3 proc., a po pierwszym kwartale 2026 roku do 15,5 proc., ponad sześciokrotnie więcej w piętnaście miesięcy.
Pełna skala opisywanego zjawiska ujawnia się jednak dopiero w zestawieniu ze szpitalami nadzorowanymi przez pozostałe organy tworzące. Ogólnopolskie zobowiązania wymagalne SPZOZ wzrosły między 2024 rokiem a pierwszym kwartałem 2026 z 3,1 mld zł do około 5 mld zł, czyli o 62 proc. Wojskowe podmioty lecznicze w tym samym czasie zwiększyły zaległości ponaddziesięciokrotnie, tj. w tempie około piętnastokrotnie szybszym niż średnia krajowa, podczas gdy jeszcze rok wcześniej należały do najzdrowszych finansowo szpitali w Polsce. Drogę od czołówki płynnościowej po skraj niewypłacalności, którą reszta sektora pokonywała kilkanaście lat, przebyły w pięć kwartałów.
Niemniej w skali całego systemu ten gwałtowny wzrost niemal traci na znaczeniu. Udział wojskowego długu wymagalnego w zobowiązaniach sektora zdrowia pozostaje niewielki, rzędu 2-3 proc. Dla budżetu ochrony zdrowia problem jest więc marginalny, dla zdolności obronnych państwa, przeciwnie, egzystencjalny. I w tej asymetrii tkwi sedno sprawy: kwota, która w skali płatnika publicznego mieści się w granicach błędu zaokrąglenia, w skali medycznego zabezpieczenia armii i reagowania państwa na sytuacje kryzysowe rozstrzyga o gotowości.
Dlaczego akurat teraz?
Załamanie, które obserwujemy, nie wynika z niegospodarności dyrektorów placówek. Złożyły się na nie trzy mechanizmy, z których każdy działa niezależnie od woli zarządzających, a razem tworzą sprzężenie trudne do przerwania, zbiegłe w czasie na przełomie 2025 i 2026 roku. Dwa pierwsze obciążają cały system jednakowo i tłumaczą wspólne dla sektora zdrowia pogorszenie rentowności na rachunku działalności bieżącej.
O piętnastokrotnie szybszym narastaniu długu wymagalnego wojskowych lecznic niż miało to miejsce w skali kraju przesądziło jednak to, że na tę samą bazę nałożyły się dwie ekspozycje swoiste dla resortu obrony: ponadprzeciętny udział nielimitowanych programów lekowych i świadczeń onkologicznych rozliczanych przez płatnika z opóźnieniem oraz refundowany w niepełnym zakresie koszt utrzymania gotowości operacyjnej i mobilizacyjnej.
Pierwszy z nich to niewydolność rozliczeń z NFZ. Skala nieopłaconych świadczeń w całym systemie nie ma precedensu – według danych Funduszu przedstawionych w Sejmie w lutym 2026 roku nadwykonania w świadczeniach limitowanych za 2025 rok sięgnęły 3,8 mld zł, a łączna wartość świadczeń niesfinansowanych przekroczyła 8,3 mld zł. Wojskowe szpitale kliniczne mają w swoim portfolio znaczny udział świadczeń wysokospecjalistycznych – programów lekowych oraz onkologicznych, za które Fundusz odpowiada w pełnej wysokości, a mimo to reguluje je z wielomiesięcznym opóźnieniem. Im wyższy udział takich procedur, kosztochłonnych i rozliczanych z odroczeniem, tym większa część przychodu pozostaje przejściowo niezapłacona, co uderza w płynność silniej niż w szpitalu o profilu ogólnym.
Resort obrony, odpowiadając na interpelację w sprawie 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy, wskazał jako bezpośrednią przyczynę problemów finansowych brak zapłaty przez NFZ za świadczenia nielimitowane i nadwykonania w programach lekowych. Sama bydgoska lecznica zgromadziła do wiosny 2026 roku blisko 16 mln zł zobowiązań wymagalnych i zalegała z wypłatami wobec ponad 150 lekarzy, podczas gdy szpital w Lublinie wykazywał około 27 mln zł świadczeń ponadlimitowych nierozliczonych przez płatnika.
Najdotkliwiej mechanizm ten uderza w ośrodki referencyjne najwyższego stopnia, o największej koncentracji procedur ratujących życie. Skalę zjawiska doskonale oddaje przykład WIM-PIB, gdzie łączna wartość świadczeń zrealizowanych w 2025 roku, a nieopłaconych przez NFZ, sięgnęła 34,5 mln zł. Na kwotę tę złożyło się między innymi 15,9 mln zł za 2 505 interwencji wykonanych w trybie nagłym, od ewakuacji krwiaka śródczaszkowego po indukcję remisji ostrej białaczki szpikowej, a więc świadczeń ratujących życie, w których zwłoka oznacza nie dłuższą kolejkę, ale śmierć chorego. W tym samym roku Instytut przeznaczył ze środków własnych 34,7 mln zł na inwestycje, modernizacje i zakupy, zatem kwotę niemal równą tej, której płatnik nie zwrócił mu za świadczenia już udzielone. Obie pozycje obciążają tę samą, ograniczoną pulę zasobów własnych, a instytut-szpital występuje wówczas jednocześnie w roli wierzyciela płatnika zwlekającego z zapłatą i inwestora we własny majątek – każda z tych ról uszczupla rachunek bieżący, z którego pokrywa wynagrodzenia, leki i media. Im dłużej trwa zwłoka, tym głębiej codzienna działalność opiera się na topniejących rezerwach, a w dalszej kolejności na finansowaniu zewnętrznym, które podnosi koszt utrzymania płynności, negatywnie rzutuje na stabilność funkcjonowania placówki, a pośrednio na jej odporność i skuteczność w przeciwdziałaniu skutkom sytuacji kryzysowych.
Drugi mechanizm to koszty osobowe. Nowelizacja z 26 maja 2022 roku ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego pracowników podmiotów leczniczych powiązała płace minimalne w ochronie zdrowia z przeciętnym wynagrodzeniem w gospodarce – rosnącym w latach 2023-2025 o 8,8-14,3 proc. rocznie, w tempie, za którym wycena świadczeń nie nadąża. Skutek po stronie płac jest mierzalny: minimalne wynagrodzenie zasadnicze lekarza specjalisty wzrosło z 8 211 zł w lipcu 2022 roku do 11 863 zł w lipcu 2025, o 44 proc. w trzy lata, a pielęgniarki z tytułem magistra i specjalizacją – o 44,5 proc. Mechanizm działa automatycznie i niezależnie od kondycji płatnika. Każda kolejna runda waloryzacji podnosi koszty zatrudnienia, stanowiące największą pozycję w budżetach szpitali, a różnica między tempem ich wzrostu a wyceną świadczeń NFZ nie znajduje pokrycia w przychodach i obciąża wynik podmiotów leczniczych.
Trzeci mechanizm, swoisty dla resortu obrony i poza jego strukturami rozpoznawany najsłabiej, odróżnia kryzys wojskowych lecznic od trudności finansowych przeciętnego szpitala powiatowego czy wojewódzkiego i wymaga odrębnego rozwinięcia.
Pułapka podwójnej misji
Wojskowy podmiot leczniczy prowadzi równolegle dwa rodzaje działalności, rządzące się w istocie rozłączną logiką finansową. Pierwsza, lecznicza, finansowana jest przez NFZ na zasadach ogólnych dla całego systemu. Druga, obronna i mobilizacyjna, służy zabezpieczeniu medycznemu Sił Zbrojnych RP oraz wojsk sojuszniczych i wymaga utrzymywania nadmiarowych zasobów: łóżek, zapasów lekowych i materiałowych, infrastruktury oraz personelu gotowego do działania w warunkach zdarzeń masowych.
Kosztów drugiej działalności płatnik publiczny nie refunduje, a wsparcie ze strony MON z reguły nie nadąża za rzeczywistym kosztem utrzymania gotowości – i właśnie w tej dysproporcji tkwi pułapka organizacyjno-finansowa, w której im wierniej i z większym zaangażowaniem szpital wypełnia zadania obronne, tym głębiej osuwa się w stratę.
Misja obronna ma przy tym wymiar nie tylko krajowy. Polska, jako państwo flanki wschodniej oraz obszar przyjęcia i tranzytu wojsk sojuszniczych, w ramach wsparcia przez państwo-gospodarza, czyli Host Nation Support, współodpowiada za zabezpieczenie medyczne sił NATO rozwijanych na jej terytorium – od ewakuacji rannych po leczenie szpitalne. Ciężar tego zobowiązania spoczywa w znacznej mierze na tych samych wojskowych podmiotach leczniczych, które dziś tracą płynność. Gotowość, o której mowa, jest więc częścią wkładu Polski w zdolność obronną Sojuszu, a jej osłabienie dotyka nie tylko własnego bilansu, ale i zobowiązań podjętych wobec partnerów.
Co więcej, sięga ona głębiej, niż sugeruje to sam niedobór środków. Obowiązujące przepisy nie pozwalają resortowi obrony finansować bieżącej działalności podległych szpitali z budżetu państwa. Organ tworzący może pokryć nakłady majątkowe i zadania celowe – inwestycje, zakup aparatury, remonty na podstawie art. 114 ustawy o działalności leczniczej, jednocześnie kosztów funkcjonowania placówki sfinansować mu już nie wolno. Szpital obciążony stratą na działalności leczniczej i jednocześnie nie w pełni refundowanymi kosztami gotowości mobilizacyjnej wpada w lukę między płatnikiem a resortem, z której żaden nie poczuwa się do pokrycia deficytu. NFZ płaci z opóźnieniem i poniżej kosztu, a resortowi obrony z mocy prawa nie wolno finansować działalności bieżącej. Impas ten nie kończy się jednak na bilansie.
Pogarszająca się kondycja finansowa uderza w gotowość operacyjną podmiotu leczniczego, rozumianą jako zdolność do realizacji zadań na rzecz sił zbrojnych, i to na kilku poziomach naraz. Placówka pod presją programu naprawczego redukuje kontrakty i rezerwy, podczas gdy to właśnie nadmiarowe zasoby stanowią istotę gotowości na czas kryzysu i wojny. Im dłuższe i częstsze opóźnienia wypłat, tym większe ryzyko, że lekarze deficytowych specjalności przejdą do sektora komercyjnego. Rynek upomina się bowiem o ten sam, ograniczony zasób co medycyna wojskowa – chirurgów, ortopedów, anestezjologów oraz lekarzy intensywnej terapii i medycyny ratunkowej – z tą różnicą, że płaci od razu i bez dodatkowych obostrzeń formalnoprawnych, którym podlega działalność wojskowych podmiotów leczniczych.
Sytuację dodatkowo komplikuje paradoks szczególnej natury: zgodnie z publicznie deklarowanymi zamierzeniami resortu wojskowa służba zdrowia jest dziś przedmiotem największych od lat inwestycji. Resort obrony realizuje program inwestycji przekraczający 1,3 mld zł na lata 2022-2027, z rozbudową m.in. 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie za blisko 800 mln zł. Równolegle rząd przyjął, a prezydent podpisał, ustawę przywracającą kształcenie wojskowo-medyczne w Łodzi z dniem 1 lipca 2026 roku, a ocena skutków regulacji szacuje dziesięcioletni koszt odtworzenia Wojskowej Akademii Medycznej na blisko 1 mld zł.
Zestawienie obu rzeczywistości – miliardowych nakładów inwestycyjnych i jednoczesnej utraty płynności w działalności bieżącej szpitali wojskowych – odsłania strukturalną niespójność systemu finansowania. Państwo prowadzi inwestycje i zakupy w szpitalach, których nie stać na opłacenie dyżuru lekarza.
Rozbieżność bierze się stąd, że nakłady kapitałowe i finansowanie operacyjne biegną dwoma rozłącznymi strumieniami, których nie spina żaden wspólny mechanizm – inwestycja powiększa wartość majątku trwałego, nie podnosząc zdolności do jego efektywnego wykorzystania, to jest do pokrycia kosztów personelu, materiałów i utrzymania, bez których nowo powstała infrastruktura pozostaje aktywem w ewidencji, a nie miejscem realnego udzielania świadczeń, przynoszących dodatkowo przychód, z którego placówka się utrzymuje.
Rozdzielenie nakładu od kosztu jego użycia nie jest przy tym osobliwością systemu ochrony zdrowia. Zjawisko to ma swój odpowiednik w teorii zdolności obronnych – sprzęt jest tam tylko jednym z komponentów zdolności, obok personelu, wyszkolenia i utrzymania, co oznacza, że pozyskanie samej platformy bojowej, w oderwaniu od wspomnianych wcześniej elementów, nie buduje zdolności, a jedynie mnoży jej koszt. Stąd paradoks – zasadę, którą planowanie obronne traktuje jako pewnik przy każdym systemie uzbrojenia, państwo narusza wobec szpitali, choć i one współtworzą ten sam potencjał obronny.
Kadry – locus minoris resistentiae
Najdotkliwiej kryzys płynności uderza tam, gdzie zdolności odtworzyć najtrudniej – w kadrach. Wojskowa służba zdrowia dysponuje dziś około 880 medykami wobec blisko 1 500 etatów, a więc poziomem ukompletowania rzędu 60 proc. Źródłem niedoboru nie jest brak chętnych do studiów – kandydaci podejmują kształcenie chętnie. Ubytek powstaje później: znaczna część rezygnuje ze służby tuż po uzyskaniu specjalizacji, dokładnie wtedy, gdy nabyte kompetencje stają się dla sił zbrojnych najcenniejsze, a poniesiony z budżetu resortu koszt ich wykształcenia – najwyższy.
O kondycji kadrowej rozstrzyga więc utrzymanie lekarzy w służbie, a nie ich nabór.
Co przesądza w takim razie o pozostaniu w służbie, ustaliły dwa badania ankietowe WIM-PIB przeprowadzone wśród lekarzy wojskowych i podchorążych Kolegium Wojskowo-Medycznego w Łodzi. Na czoło wysuwają się przewidywalna ścieżka kariery, gwarancja dostępu do specjalizacji oraz realne możliwości rozwoju zawodowego i naukowego. Każdy z tych czynników w dużej mierze zależy od kondycji finansowej szpitala, a ta przekłada się wprost na zdolność utrzymania kadry, sprawnego sprzętu i rezerw gotowości – zasobów, które rozstrzygają o tym, jak szybko i skutecznie placówka zareaguje w chwili realnego zagrożenia. Dowodzi to, że dobrze zarządzany i konkurencyjny rynkowo szpital wojskowy nie jest wyłącznie miejscem udzielania świadczeń, ale również fundamentem trwałości korpusu lekarskiego, bez którego żaden nabór nie przełoży się na długoterminową zdolność operacyjną wojskowej służby zdrowia.
Rola szpitala nie ogranicza się więc do utrzymania kadry, którą już dysponuje, ponieważ bez sprawnie funkcjonującej placówki nie ukształtuje się także nowy specjalista. Program specjalizacyjny prowadzą wyłącznie placówki z akredytacją Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, a ta zależy m.in. od liczebności kadry, infrastruktury i zakresu wykonywanych świadczeń, czyli od zasobów, które każdy wymuszony kryzysem finansowym program naprawczy ogranicza w pierwszej kolejności, sięgając po najszybciej redukowalne pozycje kosztów bieżących: zatrudnienie i zakres świadczeń.
Szpital wojskowy tracący płynność traci więc najpierw zakres świadczeń, potem akredytację, a wraz z nią uprawnienie do kształcenia, co zawęża katalog dostępnych specjalizacji i wypycha szkolenie do sektora cywilnego, pozbawiając oficera-lekarza więzi ze służbą w okresie, w którym kształtuje się jego zawodowa tożsamość.
Placówka wchodzi w ten sposób nieuchronnie w fazę, w której zarządzanie kapitałem ludzkim wymyka się spod jej kontroli: kształci między innymi specjalistów po to, by prędzej czy później, wbrew własnemu interesowi, oddać ich konkurencji.
Za tym mechanizmem stoi prosta asymetria nakładu i korzyści, albowiem u progu samodzielności zawodowej o podejmowanych decyzjach rzadko rozstrzyga samo wynagrodzenie. Przesądzają o nich natomiast warunki, których jednostka tracąca płynność finansową zagwarantować już nie może: przewidywalna ścieżka kariery, dostęp do kolejnych szczebli kształcenia, nowoczesny sprzęt i środowisko rozwoju naukowego. Rynek cywilny, który kosztów kształcenia nie poniósł, przejmuje wyszkolonego profesjonalistę, umacniając swoją przewagę konkurencyjną, podczas gdy podmiot wojskowy zostaje z rachunkiem za jego przygotowanie. W skrajnej fazie, o czym wspomniano wcześniej, zwłoka uderza w samą akredytację do prowadzenia specjalizacji, wskutek czego placówka resortowa traci nie tylko pojedynczego lekarza, ale i prawo do kształcenia jego następcy.
Stąd kolejność priorytetów, która w obecnych uwarunkowaniach, gdy dług wymagalny placówek wojskowych rośnie najszybciej w całym systemie, zyskuje dodatkowe uzasadnienie, stawiając na pierwszym miejscu ratowanie szpitali przed odtwarzaniem uczelni.
Reaktywacja Wojskowej Akademii Medycznej odpowiada na wejście do zawodu, tymczasem najsłabsze ogniwo całego systemu, jak wskazują analizy rynku kadr medycznych, leży gdzie indziej – na etapie, gdy absolwent zdobywa specjalizację i rozstrzyga dylemat, czy pozostać w służbie. Prowadzenie procesu kształcenia kolejnych roczników w systemie, który nie utrzymuje wyszkolonych lekarzy ani nie ma ich gdzie wyspecjalizować, powiększa nakład finansowy, a nie zasób kadrowy. Stabilizacja i rynkowa konkurencyjność szpitali powinny więc mieć pierwszeństwo nie dlatego, że uczelnia jest zbędna – w horyzoncie dekady z pewnością okaże się inwestycją cenną, ale dlatego, że bez zdrowych, akredytowanych szpitali, zdolnych pełnić rolę strategicznego odwodu medycznego państwa, każda złotówka włożona w kształcenie sfinansuje specjalistę dla konkurencji, a nie zdolność obronną państwa.
Co należałoby zrobić?
Diagnoza wyznacza kierunek interwencji, a jej logika narzuca kolejność. Działania rozkładają się na trzy horyzonty czasowe nie dlatego, że jeden wyklucza drugi, ale dlatego, że różnią się ciężarem prawnym i tempem dojścia do skutku: część kryzysu wymaga reakcji w trybie pilnym, jeszcze w bieżącym roku budżetowym, część – nowelizacji ustawowej, a domknięcie całości – przebudowy systemowej, tj. trwałego powiązania zadań obronnych szpitali wojskowych z odrębnym tytułem finansowania, niezależnym od bieżącej wyceny i wykonania świadczeń. Horyzonty te wiąże zależność następcza, a mianowicie pominięcie któregokolwiek z nich nie usuwa problemu, ale przerzuca go na kolejny, gdzie rozwiązanie kosztuje znacznie więcej.
Horyzont natychmiastowy (0-12 miesięcy). Pierwszeństwo ma zatrzymanie utraty płynności, zanim przejdzie ona w niewypłacalność trwałą. Doraźne oddłużenie i dokapitalizowanie placówek pozostaje w gestii Ministra Obrony Narodowej, w drodze uruchomienia rezerwy celowej, bez potrzeby zmiany ustawy. Najprostszym, a zarazem najskuteczniejszym sposobem, dającym oczekiwaną zmianę w możliwie najkrótszym czasie, jest przekazanie środków inwestycyjnych w wysokości odpowiadającej celowym potrzebom zgłaszanym przez szpitale organowi tworzącemu, co ogranicza konieczność angażowania środków własnych podmiotów leczniczych i pozostawia je na finansowanie działalności bieżącej.
Po stronie płatnika równie szybką dźwignię daje przyspieszone rozliczenie zaległych świadczeń nielimitowanych i nadwykonań wobec szpitali stanowiących oś systemu bezpieczeństwa medycznego państwa. Rozwiązanie to wymaga jedynie zarządzenia Prezesa NFZ i może wyprzedzić rozstrzygnięcia systemowe o kilka do kilkunastu miesięcy.
Równolegle, decyzją organizacyjną resortu obrony, należy przeprowadzić audyt rzeczywistego kosztu utrzymania gotowości mobilizacyjnej w każdym podmiocie, kosztu refundowanego dotąd w niepełnym zakresie: liczby dodatkowych łóżek, zapasów, infrastruktury oraz personelu utrzymywanego i szkolonego ponad potrzeby bieżącej działalności leczniczej. Bez tej wielkości każda kolejna decyzja o finansowaniu gotowości pozostanie szacunkiem, a negocjacja o nową linię budżetową, sporem o kwotę, której nikt dotąd nie policzył, a którą wobec braku jednej, uzgodnionej metody każda strona ustala według własnej miary i z tej samej przyczyny podważa rachunki pozostałych.
Horyzont średnioterminowy (1-3 lata). Sednem tego etapu reformy jest rozdzielenie finansowania dwóch misji, dziś wtłoczonych w jeden, niedoszacowany strumień zadań i obowiązków. Działalność lecznicza powinna pozostać przy płatniku publicznym i rozliczeniu za wykonane świadczenie, podczas gdy gotowość obronna i zadania mobilizacyjne wymagają własnej, wyodrębnionej linii w budżecie resortu obrony, niezależnej od przychodów NFZ. Przeszkodą zatem nie jest brak pomysłu, ale obowiązujący stan prawny: ustawa o działalności leczniczej pozwala organowi tworzącemu wspierać inwestycje, zakazuje natomiast pokrywania bieżącej straty operacyjnej.
Reforma musi więc znieść tę barierę dla części obronnej, tak aby koszt utrzymania zdolności przestał być stratą szpitala, a stał się wydatkiem na bezpieczeństwo państwa, ujętym tam, gdzie powstaje jego tytuł, w budżecie obronnym. Instrument ten trzeba wpisać do dwóch ustaw: o działalności leczniczej oraz uchwalanej co roku ustawy budżetowej.
Wzorzec dostarczają dwa dojrzałe rozwiązania europejskie, zbieżne co do zasady, różne w technice jej wdrożenia. W Niemczech służba zdrowia Bundeswehry wraz ze szpitalami wojskowymi – jednym szpitalem centralnym w Koblencji i czterema innymi w Berlinie, Hamburgu, Ulm oraz Westerstede – finansowana jest z pojedynczego planu budżetu federalnego przypisanego resortowi obrony. Niemiecki szpital wojskowy działa w ramach budżetu obronnego, który finansuje jego zdolność, a refundacja od cywilnych płatników rzędu 270 mln euro rocznie jedynie obniża koszt netto – i ten układ stawia go w pozycji uprzywilejowanej względem polskiego SPZOZ, który tę samą zdolność musi utrzymać głównie z samej wyceny świadczeń. Gotowość opłaca więc obrona, leczenie – ubezpieczenie, a obie funkcje korzystają z tej samej kadry i infrastruktury przy rozdzielonych strumieniach finansowania, dzięki czemu szpital realizuje misję obronną bez konieczności jej samofinansowania, a misję leczniczą rozlicza na zasadach ogólnych.
Francja rozdziela oba strumienie jeszcze wyraźniej, i to już w samej nomenklaturze budżetowej. Koszty osobowe Service de santé des armées, wynoszące około 1,2 mld euro, przypisane są do programu 212 odpowiadającego za wsparcie polityki obronnej, a koszty pozapłacowe – operacyjne i infrastrukturalne – do programu 178, obejmującego przygotowanie i użycie sił. Budżet służby, rzędu 1,6 mld euro, w trzech czwartych pochodzi z dotacji budżetowej, a w jednej czwartej z przychodów, głównie z ubezpieczenia zdrowotnego: osiem wojskowych szpitali rozlicza leczenie pacjentów według tej samej taryfy za wykonane świadczenie co lecznice cywilne. Ponad połowa budżetu służby zdrowia armii pochodzi nie z refundacji, ale ze środków budżetowych, i pokrywa to, czego płatnik zdrowotny nie finansuje: wyszkolenie, utrzymanie zdolności rozwijania wsparcia medycznego oraz zaopatrzenie. Co ważne, Francja doświadczyła już ryzyka, które Polsce dopiero zagraża: dekada cięć inwestycyjnych podniosła zużycie wyposażenia jej szpitali publicznych z 75 do 80 proc., a budynków do połowy ich wartości. Niezależnie od tej podatności francuski system instytucjonalnie koordynuje dwa piony szpitalne, cywilny i wojskowy. Protokół międzyresortowy z 11 kwietnia 2022 roku wiąże trzy resorty, obrony, zdrowia i budżetu, i z góry przesądza, że w razie konfliktu o wysokiej intensywności to baza cywilna wesprze wojskową służbę zdrowia.
Oba modele dostarczają architektury rozwiązania, a nie gotowej kwoty, bo żaden z nich nie publikuje wyodrębnionego kosztu samej gotowości – i ta luka uzasadnia krajowy audyt, który ustaliłby, ile w polskich warunkach rzeczywiście kosztuje utrzymywanie zasobów rezerwowanych na misję obronną ponad potrzeby bieżącej działalności leczniczej. Przeniesienie tej zasady na grunt polski oznacza kilka konkretnych rozstrzygnięć. Po pierwsze, utworzenie w budżecie MON odrębnej pozycji finansującej gotowość i zadania mobilizacyjne – nadmiarowe łóżka, zapasy, infrastrukturę podwójnego zastosowania oraz utrzymanie kompetencji krytycznych dla medycyny pola walki, tych, które system francuski określa jako ekspedycyjne, zdolne do przerzutu wraz z wojskiem. Po drugie, ujęcie kosztu oficera-lekarza po stronie wydatku obronnego, a nie wyniku szpitala – tak jak płace personelu medycznego obciążają we Francji program obronny, a nie taryfę za świadczenie. Po trzecie, uzupełnienie wyceny świadczeń udzielanych przez szpitale wojskowe o komponent funkcji obronnej i podwyższonej gotowości, w formie odrębnego składnika taryfy Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) albo ryczałtu, co pozostaje w zasięgu rozporządzenia Ministra Zdrowia. Domknięciem jest stała grupa robocza resortów obrony i zdrowia oraz plan operacji medycznych na wypadek konfliktu, dziś rozproszony między instytucjami – polski odpowiednik francuskiego protokołu z 11 kwietnia 2022 roku.
Przeciw odrębnej linii finansowania gotowości podnoszony jest zarzut: skoro wojskowy szpital uzyskuje przychód także z leczenia pacjentów cywilnych, dlaczego gotowość ma opłacać budżet
obronny, a nie przychód z tej właśnie działalności? Odpowiedź wynika z natury kosztu, a nie z rachunku zysków szpitala. Przychód cywilny pokrywa świadczenie wykonane, a nie zdolność utrzymywaną w rezerwie na wypadek kryzysu, który na przykład w danym roku może nie wystąpić. Dodatkowych łóżek i zapasów żaden płatnik za świadczenie nie kupuje – z definicji płaci za czynność, nie za pozostawanie w gotowości.
Horyzont długoterminowy (3-5 lat). W warstwie ustrojowej chodzi o zintegrowaną architekturę zabezpieczenia medycznego, łączącą zasoby cywilne i wojskowe w modelu podwójnego zastosowania, powiązaną z reformą dowodzenia wojskową służbą zdrowia oraz z odbudową korpusu medycznego.
Obowiązuje przy tym zastrzeżenie nadrzędne, które przesądza o kolejności działań: stabilizacja istniejących placówek musi poprzedzić nowe inwestycje – inaczej każda wydana złotówka powiększa majątek, na którego utrzymanie brakuje środków. Wznoszenie dalszych zdolności na niewypłacalnym fundamencie nie naprawia systemu, ale kapitalizuje jego wadę: dokłada zobowiązanie do bieżącego bilansu, który i bez tego się nie domyka.
Modele niemiecki i francuski działają nie dlatego, że przeznaczają na medycynę wojskową więcej, ale dlatego, że finansują ją z właściwego tytułu. Polsce brakuje zatem dziś nie kwoty, ale ładu łączącego nakład z jego utrzymaniem.
Stawka zaniechania
Pozostawienie sprawy własnemu biegowi ma wymierne następstwa, albowiem narastanie zobowiązań wymagalnych rysuje się już dziś jednoznacznie w liczbach, a jego tendencję trzeba pilnie odwrócić. Zobowiązania wymagalne podmiotów MON przeszły z 11,5 mln zł w 2024 roku przez 64,2 mln rok później do 119,7 mln zł po pierwszym kwartale 2026 roku, a ich udział w długu ogółem wzrósł z 2,4 do 15,5 proc. w piętnaście miesięcy.
Liczby te będą rosły dalej, ponieważ żaden z trzech mechanizmów napędzających kryzys nie wygaśnie samoczynnie: płatnik nadal będzie rozliczać świadczenia z opóźnieniem i w znacznej części poniżej kosztu wytworzenia, waloryzacja płac będzie podnosić koszt stały niezależnie od decyzji kierownictwa szpitala, a bariera ustawowa wciąż będzie zamykać resortowi obrony drogę do pokrycia straty wynikającej z utrzymania gotowości i działalności mobilizacyjnej, przy czym prawdziwym problemem nie jest sam zakaz, ale brak tytułu, z którego można by sfinansować realnie ponoszone przez szpitale wojskowe koszty tych zadań.
W skali finansów państwa stawka jest nieznacząca i właśnie ta pozorna błahość myli najbardziej. Wojskowy dług wymagalny to 2-3 proc. zobowiązań całego sektora, kwota mieszcząca się u płatnika publicznego poniżej progu istotności. W skali bezpieczeństwa ta sama liczba rozstrzyga m.in. o gotowości zabezpieczenia medycznego armii – i tu właśnie odsłania się sprzeczność, której nie obroni żaden rachunek: państwo wykłada ponad 1,3 mld zł na rozbudowę szpitali wojskowych i blisko miliard na odtworzenie resortowej uczelni medycznej, a równocześnie pozwala tym samym placówkom tracić płynność na działalności bieżącej, której nie domyka ani wycena NFZ, ani, z mocy prawa, budżet obronny państwa. To paradoks, w którym rozbudowa przyspiesza zapaść – każda kolejna inwestycja oddala wypłacalność, zamiast przybliżać zdolność, a zdolność obrony, którą nakłady miały wzmocnić, osuwa się pod ciężarem własnego, nieopłaconego utrzymania.
Wojskowa służba zdrowia rządzi się odmienną logiką funkcjonowania od reszty systemu. Cywilny szpital w kryzysie ogranicza przyjęcia i wydłuża kolejki – skutki są dotkliwe, ale odwracalne, gdy wróci finansowanie, wróci i przepustowość. Podmiot wojskowy traci natomiast coś, czego nie odzyska wraz z powrotem finansowania: wyszkolonego specjalistę, który odchodzi do sektora cywilnego, akredytację uprawniającą do kształcenia jego następcy, wreszcie rezerwę gotowości, czyli dodatkowe łóżka, zapasy i personel utrzymywane ponad bieżącą potrzebę, które muszą istnieć, zanim staną się potrzebne. Takich zdolności nie przywróci żadna decyzja budżetowa podjęta w chwili wybuchu konfliktu zbrojnego, ponieważ odbudowa kadry i uprawnień szkoleniowych wymaga lat. Do wojny wojskowa służba zdrowia przystępuje więc w takim stanie, w jakim utrzymywano ją przez lata pokoju, a luki między nim a wymogami pola walki nie da się już wtedy nadrobić, bo o tym, ilu rannych przeżyje, rozstrzyga się wcześniej, w latach, które wojnę poprzedzają, a więc dziś.
Rzecz sprowadza się zatem do decyzji, której dłużej nie sposób odkładać. Ustrojowy ciężar omawianej sprawy każe postawić wybór wprost: albo do budżetu trafi brakująca linia finansowania misji obronnej szpitali wojskowych, albo misja ta nadal będzie utrzymywana na kredyt, którego termin spłaty wyznaczy nie minister finansów, ale przeciwnik.
Pierwszy wariant to trwała linia gotowości – odrębna, coroczna pozycja, której wysokość ma ustalić postulowany audyt, ale która w zestawieniu z miliardowymi nakładami inwestycyjnymi resortu pozostaje wielkością drugorzędną. Drugi wariant płaci się walutą, w której nie prowadzi się ksiąg rachunkowych, czasem, którego w kryzysie już nie ma, i zdolnością, której ostatecznie nie przywróci żaden przelew.
Autor: gen. broni prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak
Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Podcasty
Playlisty tematyczne
